Студенту на замiтку
Звернення
Економіка
   Економіка підприємства
   Історія економіки
   Цінні папери
   Страхування
Фінанси
Аудит
Бухгалтерський облік
Інтелектуальна власність
Право
   Митне право
   Соціальне право
   Авторське право
Педагогіка
Мистецтво
Изобретательство
Психологія
   Організаційна психологія
   Психологія особистості
   Психологія спорту
   Психологія творчості
   Педагогічна психологія
   Юридична психологія
Екологія
Мовознавство
Этика. Эстетика
Філософія

Страхування


Медичне страхування
 
1. Загальна характеристика медичного страхування і основних систем фінансування сфери охорони здоров'я.
2. Форми медичного страхування.
3. Програми добровільного медичного страхування.
4. Концепція асистансу та її практичне застосування в медичному страхуванні осіб, які від'їжджають за кордон.

                                                                                               ВАЖЛИВО. Медичне страхування — це страхування на випадок утрати здоров 'я з будь-якої причини, у тому числі у зв 'язку з хворобою та нещасним      випадком [36].
Сутність медичного страхування полягає в тому, що, сплативши одноразово страховий внесок, значно менший, ніж вартість усіх медичних послуг, громадяни мають змогу протягом року безкоштовно користуватися комплексом медичних послуг кваліфікованих спеціалістів у клініках із платним обслуговуванням.
  Мабуть, жодний з видів страхових послуг не викликає в нашій країні таких бурхливих дискусій, як медичне страхування. Між тим світова практика виробила значну кількість принципів організації медичного страхування.      Зупинимось на деяких аспектах аналізу механізмів фінансування систем організації охорони здоров'я, що існують у різних країнах світу.
Залежно від способу фінансування можна виокремити державну (бюджетну), соціальну та приватну системи.
Системи соціального медичного страхування викликають найбільшу зацікавленість, оскільки вони мають ряд переваг над іншими. Передусім над приватною системою, бо система соціального медичного страхування, як і бюджетна, фінансується за рахунок централізовано створеного фонду, забезпечуючи, за інших рівних умов, однакові соціальні гарантії в наданні медичної допомоги населенню незалежно від обсягу фінансової участі пацієнтів та їх платоспроможності. Тобто соціальне медичне страхування діє на умовах солідарності та принципу «багатий платить за бідного, здоровий — за хворого, молодий — за старого».
У деяких публікаціях, присвячених медичному страхуванню, зазначається, що приватні системи охорони здоров'я мають низку недоліків, найсерйознішим з яких є значне обмеження можливостей державного регулювання сфери медичного обслуговування населення країни [34].
   Вивчення зарубіжного досвіду засвідчує, що в країнах з ринковою економікою існує два основних типи систем фінансування охорони здоров'я:
1) американська — заснована переважно на самозабезпеченні населення у випадку хвороби;
2) західноєвропейська — заснована значною мірою на суспільних фондах страхування.
Зупинимось детальніше на особливостях західноєвропейської системи.
В Західній Європі обсяг медичних послуг, що надаються тій чи іншій особі, яка є учасником систем страхування, не залежить від розмірів її внеску до страхових фондів. У формуванні фондів охорони здоров'я беруть участь наймані працівники, підприємці та держава. Однак ступінь їх участі має різний характер. Тут можна виокремити дві групи країн:
• перша група — Англія, Ірландія, Данія та ін. Основна частина фондів формується державою, частка якої становить від 50 до 90 %;
• друга група — Німеччина, Франція, Голландія, Бельгія та ін. Суспільні фонди охорони здоров'я формуються переважно за рахунок внесків найманих працівників та підприємців за мінімальної фінансової участі держави.
Але в усіх країнах ці фонди перебувають під контролем держа¬ви. Система медичного страхування забезпечує її учасникам тверду гарантію повернення коштів у вигляді медичних послуг. Робітники та службовці отримують доступне за ціною медичне обслуговування, підприємці ж, які використовують найману робочу силу, мають державну підтримку.

1. Загальна характеристика медичного страхування та основних систем фінансування сфери охорони здоров'я

Важливим є те, що цільові страхові фонди формуються на децентралізованій основі. Тому місцева влада має можливість самостійно визначати умови фінансування та обсяги пільг. На підставі оцінки місцевих можливостей та потреб у медичній допомозі, органи місцевого самоврядування можуть акумулювати додаткові кошти та розширювати на цій основі набір гарантованих видів медичної допомоги. Крім того, місцеві та регіональні бюджети є основним джерелом фінансування охорони здоров'я в більшості розвинутих країн. Наприклад, уряд Норвегії виділяє лише 15 % коштів, Швеції — 14 %, Фінляндії — 35 %, Німеччини — 19 % від необхідного
обсягу.
   Таким чином, система соціального медичного страхування най-повніше відповідає потребам та можливостям державного регулювання, її перевагою є також те, що підприємства беруть пряму, а не опосередковану участь у формуванні страхових фондів. Вони матеріально зацікавлені в тому, щоб робітники не страждали від незадовільних умов праці, екологічно шкідливих виробництв та технологій, бо це неминуче призведе до додаткових витрат: посилюється тиск суспільства на користь більш вагомої участі фірм у фінансуванні медичної допомоги, збільшуються ставки страхових внесків тощо.
   З метою уникнення додаткових платежів податкового характеру компанії вживають заходів, спрямованих на попередження захворювань та виробничого травматизму робітників. Поліпшення умов праці та реалізація екологічних проектів стають засобом економії за іншою статтею витрат — фінансування медичного страхування. Саме ця зацікавленість у здоровому персоналі і відрізняє страхові системи. Більші суми витрат на надання медичної допомоги примушують підприємців порівнювати можливу вигоду від використання шкідливих для здоров'я робітників виробництв з постійними витратами на відновлення їх здоров'я.
Система соціального медичного страхування має й інші переваги, її страхові програми відкриті для всіх зацікавлених підприємств, у тому числі й тих, які не можуть побудувати власні медичні заклади. Це дає змогу не тільки раціонально та ефективно використовувати наявні ресурси, але й залучати додаткові кошти на охорону здоров'я. Програми не притісняють інтереси незастрахованих, оскільки джерелом додаткових пільг та послуг є зароблені кошти, а не бюджетні асигнування, розмір яких багато в чому визначається статусом підприємства.
   Важливим є те, що страхові програми забезпечують можливість для проведення єдиної політики охорони здоров'я на місцях, створюють умови для реалізації регіональних медичних програм.
Нині системи соціального медичного страхування діють у 25-ти країнах світу з населенням близько 711 млн чол. Це переважно розвинуті країни Західної Європи, Північної Америки, Ізраїлю та Японії.
Але в більшості країн існують змішані системи медичного страхування. Це означає, що в одних країнах переважає державне медичне страхування, в інших — приватне. Ступінь розвитку добровільного приватного страхування залежить насамперед, від потреб у додатковому медичному обслуговуванні, яке не забезпечується обов'язковими страховими програмами, а також від того, якою мірою окремі групи населення з високим рівнем доходів можуть надати перевагу лікарям приватної практики.
   Пріоритет тих чи інших форм медичного страхування в кожній країні залежить від конкретних економічних, демографічних та культурно-історичних умов, які характеризують загальний стан здоров'я населення та існуючий рівень медичного обслуговування.

2. Форми медичного страхування

За формою проведення медичне страхування може бути як в добровільним, так і обов'язковим. Обом формам властиві свої переваги та недоліки. Водночас обов'язкове медичне страхування має одну суттєву перевагу — воно забезпечує регулярність надхо¬дження грошових коштів, створюючи, тим самим можливість планування медичної допомоги. У різних країнах залежно від особливостей розвитку охорони здоров'я надається перевага тій чи іншій формі медичного страхування. Обов'язкове медичне страхування існує у Франції, Канаді, Німеччині, Голландії, Швеції, Бельгії та інших країнах. Водночас наприклад, в Ізраїлі та Швейцарії переважає добровільне медичне страхування, а обов'язкове державне страхування поширюється тільки на військовослужбовців та поліцейських.
1) проект закону про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування (реєстраційний № 4505);
2) проект закону про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування (реєстраційний № 4505-1);
3) проект закону про фінансування охорони здоров'я та медичне страхування (реєстраційний № 3370);
4) проект закону загальнообов'язкове медичне страхування (реєстраційний № 3370-1).
Ці проекти залежно від їх концептуальної спрямованості можна розділити на дві групи:
1 група — законопроекти №4505 та №4505-1 грунтується на концепції соціального страхування і передбачають створення одного національного страхового фонду;
2 група — законопроекти №3370 і №3370-1 ґрунтується на концепції обов'язкового цивільного (комерційного) страхування та орієнтовані на створення конкурентного ринку обов'язкового медичного страхування за участю багатьох конкуруючих комерційних страхових компаній.
   Проекти № 4505 та № 4505-1 у цілому є майже ідентичними, однак певні відмінності між ними все ж існують.
Згідно з проектом № 4505, перелік медичних послуг, на які мають право застраховані особи, повинен визначатися щорічно окремим законом на рівні парламенту, а відповідно до проекту № 4505-1, цей перелік має бути представлений у вигляді Базової програми обов'язкового медичного страхування, що затверджується Кабінетом Міністрів України.
Крім того, у проекті № 4505-1 зроблено спробу в загальному вигляді визначити не лише перелік послуг, вартість яких буде покриватися за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування, але й конкретно визначити перелік послуг, вартість яких не буде покриватися за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування. При цьому в останньому із зазначених переліків послуг чітко вказані інші, ніж обов'язкове медичне страхування, джерела фінансування.
   Проект № 4505-1 по-іншому, ніж проект № 4505, визначає статус Фонду медичного страхування. Відповідно до проекту № 4505-1, цей Фонд повинен мати статус державної самоврядної некомерційної організації. А згідно з проектом № 4505 — статус некомерційної (незрозуміло якої — державної чи недержавної) самоврядної організації. Інші відмінності між проектами № 4505 та № 4505-1 є незначними.
Відмінності між проектами № 3370 і № 3370-1 є суттєвішими.
   Головною відмінністю проекту № 3370-1 є те, що в ньому має місце спроба легалізувати використання солідарних форм взаємного страхування на рівні територіальних громад.
Проект 3370-1 передбачає створення фонду взаємного страхування — лікарняної каси — у кожній територіальній громаді та обов'язкову сплату внесків у таку касу кожним членом територіальної громади. При цьому кошти, що акумулюються в лікарняній касі, можуть витрачатися лише на утримання сімейного лікаря, який надає першу допомогу членам громади, та покриття витрат цього лікаря (на додаток до коштів, передбачених договором між сімейним лікарем і відповідним територіальним відділенням Медичного страхового бюро України, створення якого передбачено цим законопроектом і про яке детальніше йтиметься нижче).
Оплата спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги, відповідно до проекту № 3370-1, повинна забезпечуватися за кошти обов'язкового медичного страхування, яке здійснюють конкуруючі комерційні страхові компанії — члени Медичного страхового бюро України і безпосередньо зазначене Бюро. Водночас, згідно із законопроектом № 3370, оплата спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги може здійснюватися як за рахунок коштів бюджету, так і за рахунок коштів медичного страхування.
  Як показує досвід, у країнах із розвинутими системами суспільної охорони здоров'я переважає обов'язкова форма страхування, а в країнах, де більший розвиток мають приватні (комерційні та не-комерційні) страхові програми, використовується добровільне медичне страхування. В Ізраїлі, наприклад, добровільне медичне страхування реалізується товариствами взаємодопомоги, профспілками, різноманітними благодійними, релігійними та іншими некомерційними організаціями.
Добровільним також є додаткове медичне страхування в країнах, де діє обов'язкове медичне страхування. Воно є дуже поширеним у Японії. У цій країні державне страхування не забезпечує всього комплексу медичної допомоги.
  В Україні система охорони здоров'я населення має виключно бюджетне фінансування. Медичне страхування розміщується на першій позиції серед переліку видів обов'язкового страхування, визначених статтею 7 Закону України «Про страхування» [4].
Тривалий час на розгляді в Парламенті України перебувають 4 проекти законів, що стосуються запровадження системи обов'язкового медичного страхування:
Структуру Медичного страхового бюро України утворюють два централізованих резервних страхових фонди:
1) державний медичний фонд, засновником якого є держава в особі Кабінету Міністрів України (цей фонд повинен використовуватися для забезпечення громадянам гарантій безоплатної спеціалізовано: медичної допомоги та співоплати за надану застрахованим високоспеціалізовану медичну допомогу в межах коштів бюджету фонду);
2) недержавний медичний фонд, засновником якого є комерційні страхові компанії, що мають ліцензію на право здійснення медичного страхування (метою цього фонду має бути забезпечення громадянам гарантій на високоспеціалізовану медичну допомогу в медичних закладах за місцем проживання за умови укладення договору про страхування з однією зі страхових компаній).
Таким чином, згідно зі законопроектом № 3370-1, Медичне страхове бюро України має забезпечувати:
1) часткову оплату першої медичної допомоги, що надається сімейними лікарями (на додаток до іншої частини оплати цієї допомоги, що забезпечується за рахунок коштів взаємного страхування через лікарняну касу на рівні територіальної громади);
2) оплату за рахунок коштів державного медичного фонду вартості наданої застрахованим спеціалізованої медичної допомоги і співоплату вартості високоспеціалізованої медичної допомоги в межах коштів бюджету цього фонду;
3) оплату за рахунок коштів недержавного медичного фонду вартості наданої застрахованим високоспеціалізованої медичної допомоги (у випадках, коли кошти та майно страхової компанії — члена Медичного страхового бюро, що ліквідується чи визнана банкрутом, є недостатніми для виконання зобов'язань страховика за договором про обов'язкове медичне страхуванняя).
Джерелами формування зазначених централізованих страхових резервних фондів передбачається зробити:
• частину суми коштів збору на обов'язкове соціальне страхування (не медичного);
• кошти Державного та місцевих бюджетів, що виділяються на охорону здоров'я (крім коштів Державного бюджету, що виділяються на відповідні загальнодержавні програми в зазначеній сфері);
• акциз на тютюн та алкоголь;
• податок на рекламу тютюну та алкоголю;
• штрафи й податки за забруднення навколишнього середовища;
• прибуток від операцій із цінними паперами, що є власністю Медичного страхового бюро України;
• прибуток від тимчасово вільних коштів державного та недержавного медичного фондів на депозитних рахунках;
• вступні внески страхових компаній при вступі до Медичного страхового бюро України (розмір визначається Координаційною Радою Медичного страхового бюро України);
• відрахування страхових компаній від страхових премій обов'язкового медичного страхування (у розмірі, що визначається Радою Медичного страхового бюро України);
• пеня за несвоєчасні відрахування від страхових премій обов'язкового медичного страхування;
• кошти, повернуті Медичному страховому бюро України в регресному порядку (у випадках, коли Медичне страхове бюро України сплатило за страховими зобов'язаннями страхової компанії — члена Бюро за високоспеціалізовану медичну допомогу, надану медичними закладами застрахованим особам).
  Однак проект № 3370-1 чітко не розмежовує, які із названих джерел призначені для формування державного фонду, а які — для формування недержавного фонду.
Проект № 3370-1 (на відміну від проекту № 3370) не передбачає безпосереднього регулювання розмірів страхових сум і максимальних розмірів страхових тарифів, делегуючи розв'язання цих надзвичайно важливих проблем до компетенції вказаного вище Медичного страхового бюро України. Аналогічно проект делегує Медичному страховому бюро вирішення питання про встановлення порядку та умов формування зазначених вище централізованих страхових резервних фондів.
  З негативних характеристик проекту № 3370-1, що відрізняє його від проекту № 3370, є те, що він навіть у загальному вигляді не дозволяє визначити конкретні обсяги медичної допомоги, на яку будуть мати право застраховані особи і порядок оцінки вартості медичної допомоги, що надається застрахованим особам.



Література

Страхові послуги: підручник / Т.А. Говорушко. - К.: Центр учбової літератури, 2011. - 376 с.

Скачати повніше

49047, г.Днепропетровск, ул.Савченко,10 Тел./факс:(0562) 42-31-19 E-Mail: library@libr.dp.ua

Copyright  ©  2000-2010 Дніпропетровська обласна універсальна наукова бібліотека